• Хемофилија и други урођени поремећаји згрушавања крви

    Ваша локацијаИнститут за ... / Пацијенти /

     

     

    Урођене коагулопатије

    Урођене коагулопатије су обољења која настају услед урођеног дефицита фактора коагулације, који настају због мутације гена који кодирају и контролишу синтезу фактора коагулације. Хемофилија А, хемофилија Б и von Willebrand-ovo обољење чине 95% урођених коагулопатија, а остала обољења су веома ретка. Урођене коагулопатије се карактеришу доживотном склоношћу ка крварењима, која могу бити спонтана или продужена крварења након трауме. Крварење се може зауставити или спречити применом специфичне супституционе терапије, тј. трансфузијом хемопродуката или рекомбинантних продуката који садрже велику количину фактора коагулације који недостаје. Концентрати фактора коагулације су терапија избора због високог степена ефикасности и безбедности, а изузетно се примењују свежа плазма или криопреципитат.

    Хемофилија

    Хемофилија је урођена коагулопатија која настаје услед дефицита коагулацијске активности FVIII (хемофилија А) или FIX (хемофилија Б). Наслеђује се рецесивно, мутираним геном који се налази на X хромозому, тако да мушкарци обољевају, а жене преносе ову болест. Оболели мушкарци преко X хромозома преносе мутирани ген својим ћеркама и оне на тај начин постају преносиоци хемофилије, коју преносе својим синовима. Међутим, за хемофилију је карактеристична и честа појава спорадичних случајева обољења, тако да се у око трећине случајева хемофилија јавља у породицама у којима нема података о постојању обољења.
    Хемофилија је један од најчешћих урођених поремећаја коагулације. Учесталост хемофилије А је 60-100 оболелих на милион становника, а учесталост хемофиије Б је четири пута мања. Не постоје географске, етничке или расом условљене варијације учесталости хемофилија А и хемофилије Б. Према подацима Светске федерације за хемофилију процењено је да у свету постоји око 350 000 оболелих од хемофилије А и око 70 000 оболелих од хемофилије Б, а да само око 20% ових болесника има одговарајуће лечење и то углавном у развијеним земљама. Број оболелих од хемофилије је у порасту што се објашњава напретком у лечењу. Побољшан је квалитет и дужина живота оболелих, они оснивају породице и имају децу, тако да се повећава и број преносилаца. Данас се сматра да уз примену адекватне терапије оболели од хемофилије могу достићи дужину живота у општој популацији.
    Код тешких облика хемофилије склоност ка крварењу је изражена, а најчешће су присутна спонтана крварења у зглобове и мишиће. Понављана крварења могу довести до дегенеративних промена и инвалидности. Крварења могу бити животно угрожавајућа и то су најчешће крварења у централни нервни систем Трауматска крварења код оболелих од хемофилије су честа и јављају се након повреде, интрамускуларне ињекције, вађења зуба или операције. Благи облици хемофилије се најчешће клинички манифестују продуженим крварењима након трауме.
    Хемофилија се још увек не може излечити, међутим крварење се може зауставити или спречити применом одговарајуће супституционе терапије. Концентрати FVIII и FIX припремљени из људске крви или рекомбинантном технологијом су терапија избора за оболеле од хемофилије због високог степена ефикасности и безбедности. Терапија хемофилије подразумева лечење и профилаксу крварења. Лечење је најефикасније уколико се терапија примени са појавом првих знакова крварења, а може се спроводити у здравственој установи или ван здравстве установе (кућна терапија хемофилије). Профилакса подразумева примену терапије у циљу превенције крварења и може бити: а) краткотрајна - да се превазиђе пролазни ризик од крварења услед хируршке или медицинске интервенције и б) дуготрајна - са циљем превенције крварења у зглобове и развоја патолошких промена у зглобовима код болесника са тешким обликом хемофилије. Дуготрајна профилактичка терапија се започиње пре појаве хемартроза, обично у узрасту 1-2 године и примењује се до 20. године или дуже, применом редовних ињекција концентрата FVIII или FIX. Овом терапијом се постиже нормалан физички развој, адекватна продуктивност у одраслом добу и побољшање квалитета живота оболелог. У терапији се такође користе дезмопресин и антифибринолитици, а данас се интензивно истражује могућност терапије генима.

    von Willebrand-ovo обољење

    вон Wиллебрандово обољење је најчешћи урођени хеморагијски синдром који се карактерише сложеним поремећајем хемостазе, а настаје услед дефицита функционалне активности von Willebrand-ovog фактора. Обољење се наслеђује аутосомно, мутираним геном који се налази на хромозому 12, тако да особе оба пола обољевају и преносе von Willebrand-ovo обољења.
    Процењује се да је учесталост обољења у општој популацији око 1%. Међутим само десетина ових болесника има присутна крварења, а учесталост случајева са израженим симптомима крварења, који захтевају неки облик терапије је још десет пута мања. Не постоје географске, етничке или расом условљене варијације учесталости обољења. Процењује се да широм света има око 580 000 болесника са симптоматским von Willebrand-ovim обољењем, а с обзиром да око 80% популације живи у неразвијеним и земљама у развоју већина оболелих је без дијагнозе и адекватних терапијских могућности.
    Болесници са von Willebrandovim обољењем уобичајено имају благо до умерено изражену склоност ка крварењу. Најчешће су присутна крварења у кожу и слузокоже: крварења из носа, крварења из десни, модрице, гинеколошка и гастроинтестинална крварења. У ретком, тешком облику обољења који настаје услед потпуног одсуства von Willebrand-ovog фактора крварења су изражена и веома честа, а поред крварења у кожу и слузокожу присутна су и крварења у зглобове и мишиће као и животно угрожавајућа крварења.
    На располагању су две могућности за лечење: примена дезмопресина, који је терпија избора када је терапијски ефикасан и супституциона терапија хемопродуктима који садрже von Willebrand-ov фактор и FVIII.

    Ретке урођене коагулопатије

    Обољења која настају услед дефицита фибриногена, FII, FV, FVII, FX, FXI, FXIII или комбинованих дефицита фактора коагулације су веома ретка, са учесталошћу 1 оболели на 500 000 до 1 оболели на 2 000 000 становника, зависно од врсте обољења.
    Склоност ка крварењу је блага, најчешће су присутне модрице, крварења из слузокожа и продужена крварења након трауме.
    Терапија избора за заустављање и превенцију крварења су специфични концентрати фактора коагулације, а изузетно се примењују свежа плазма и криопреципитат.


    Организација и квалитет збрињавања особа са урођеним коагулопатијама

    С обзиром да је хемофилија најчешћа урођена коагулопатија, да је обољење доживотно и да може довести до инвалидности, а терапија може бити праћена озбиљним компликацијама, поклања се посебна пажња лечењу ових болесника. Збрињавање оболелих се спроводи у оквиру националног програма, који се формира у сарадњи Републичке стручне комисије за хемофилију и Министарства здравља Србије, а у чију су реализацију укључене све институције здравственог система. У Институту за трансфузију крви Србије се води регистар урођених коагулопатија. Лечење се спроводи у седам референтних центара: на институтима и клиникама за хематологију и педијатрију у Београду, Новом Саду и Нишу и у преко 20 већих здравствених центара у Србији. Програм финансира Републички завод за здравствено осигурање.
    Квалитет лечења се процењује на основу избора и количине препарата који су на располагању. У Србији се користе концентрати FVIII и FIX припремљени из крви, а количине су довољне за заустављање акутних крварења и за неопходне хируршке интервенције. Уз концентрате, на располагању су и десмопресин за лечење благих облика хемофилије А и von Willebrand-ovog обољења и NovoSeven за лечење болесника са хемофилијом и инхибиторима. Током 2007. године је утрошено 8,8 милиона јединица концентрата FVIII односно 1,1 јединица по становнику годишње, што је четвороструко више него током 2000. године тако да је квалитет лечења значајно унапређен. Према подацима Светске федерације за хемофилију потрошња концентрата FVIII у свету је у распону од 0,08 јединица по становнику годишње код економски неразвијених до 6,7 код економски најразвијенијих.земаља. Подаци из наше земље су у складу са подацима из средње развијених земаља.

    Превенција урођених коагулопатија - пренатална дијагноза

    Превенције рађања оболелих од хемофилије и других тешких облика урођених коагулопатија се спроводи поступцима пренаталне дијагнозе. Пренатална дијагноза хемофилије подразумева скуп поступака који омогућавају да се код фетуса постави дијагноза хемофилије или да се болест искључи, тако да родитељи доносе одлуку о исходу трудноће на основу резултата испитивања фетуса. У Србији су данас су на располагању оба актуелна приступа за извођење пренаталне дијагнозе: тестовима коагулације и молекуларним испитивањима. Од 1988. године ради се пренатална дијагноза применом тестова коагулације, а у сарадњи Инстиитута за трансфузију крви Србије са Инстиутима за гинекологију и акушерство у Београду. Такође, у сарадњи са Институтом за молекуларну генетику и генетичко инжењерство од 1998. године спроводи се молекуларна пренатална дијагноза, применом индиректних анализа.